F. Zappaterra; A. E. Berger; M. C. Bonoldi; M. Carlini; M. Lösch.

Centro Medico Legale I.N.P.S. di Bolzano

Il controllo delle assenze per malattia dei lavoratori dipendenti costituisce da sempre motivi di contrasti e tensioni nel mondo del lavoro subordinato (1) ed è stato oggetto di numerose disposizioni legislative, orientate dall'esigenza di assicurare una adeguata tutela della salute dei lavoratori e di garantire il diritto alla verifica da parte dell'INPS e del datore di lavoro, tenuti al pagamento rispettivamente dell'indennità di malattia e dell'integrazione della stessa.

Con l'entrata in vigore della legge 20 maggio 1970, n. 300 (Statuto dei lavoratori) venne sottratta al datore di lavoro ogni forma di controllo DIRETTO dello stato di malattia del lavoratore, mediante medici di fiducia scelti appositamente dall'imprenditore, il quale è da allora costretto ad avvalersi dei servizi ispettivi degli istituti pubblici competenti.

Con la legge 833/78 e l'entrata in vigore del D.L. 30 dicembre 1979, n. 663 (convertito con modificazioni nella legge 29 febbraio 1980, n. 33) è stata trasferita all'INPS la competenza per l'erogazione delle prestazioni economiche di malattia e maternità a partire dall'1.1.1980.

La legge 33/80, stabilendo quali strutture sanitarie, indicate dalle regioni, fossero abilitate ad accertare lo stato di infermità del lavoratore, ha sancito il diritto dell'INPS di richiedere le visite di controllo.

I servizi sanitari competenti furono inizialmente individuati nell'INAM e successivamente nelle UU.SS.LL., che garantivano gli accertamenti mediante medici dipendenti o incaricati con delibera e compensati a prestazione, ma con l'entrata in vigore del Decreto Ministeriale 15 luglio 1986, è stata data facoltà all'INPS di costituire, presso le proprie sedi provinciali, LISTE SPECIALI di medici a rapporto d'impiego con pubbliche amministrazioni o liberi professionisti, posti in graduatoria in base all'anzianità di laurea, di queste liste possono fruire non solo l'INPS, ma anche i datori di lavoro.

La legge 638/83 ha uniformato la normativa del settore pubblico con quello privato ribadendo l'istituzione delle fasce orarie di reperibilità per le visite di controllo e le relative sanzioni in caso di assenza ingiustificata. Le visite devono essere effettuate dalle ore 10 alle 12 e dalle 17 alle 19 di tutti i giorni, compresi i festivi. Il principio di libertà previsto dall'art. 13 della Costituzione risulta compatibile con l'obbligo di reperibilità, proprio perchè circoscritto nella giornata e connesso con obblighi del rapporto assicurativo e previdenziale.

Per consentire la visita medica di controllo (v.m.c.) il lavoratore ha l'onere di trasmettere il certificato di diagnosi e l'attestato della malattia, rispettivamente all'INPS ed al datore di lavoro, entro i due giorni successivi a quelli del loro rilascio; se il giorno di scadenza del termine è festivo, il tempo utile è prorogato al primo giorno non festivo (art. 15, L. n. 155 del 23/04/81). Il ritardo nell'invio, differendo la possibilità di esercitare il potere di controllo da parte dell'Istituto, non dà diritto all'indennità per i giorni di ritardo, esclusi i due giorni a disposizione del lavoratore per l'inoltro. Tale sanzione non va applicata in caso di ricovero ospedaliero, ovvero se il ritardo è determinato da causa di forza maggiore o da altra causa incolpevole, debitamente provata dallo stesso lavoratore (Sent. C. Cost. n. 1143 del 15/29 dicembre 1988; circ. INPS n. 44 del 03/03/89).

Il medico addetto alle v.m.c. delle "liste speciali" INPS svolge un'attività in rappresentanza di un Ente Pubblico Amministrativo e riveste perciò la qualifica di PUBBLICO UFFICIALE.

La certificazione della v.m.c. diventa quindi un atto pubblico e le attestazioni in essa contenute sono vere fino a prova del contrario.

Poichè le v.m.c. possono essere effettuate da medici sia delle UU.SS.LL. sia delle liste INPS, è possibile che si verifichi un duplice controllo: tale eventualità è prevista dal D.M. 15.07.86, quando, all'art. 2, stabilisce che per il medesimo lavoratore, nella stessa giornata, non può essere avanzata alla competente U.S.L. altra richiesta di v.m.c.. sullo stato di malattia e laddove, nell'art. 3, dispone che l'INPS trasmetta giornalmente, alla U.S.L. competente, l'elenco delle visite predisposte.

In caso di duplice controllo, per errori materiali o ritardi di trasmissione delle richieste da parte dell'INPS, si possono generare confusione, proteste e contestazioni sia da parte dei lavoratori sia da parte dei datori di lavoro (soprattutto se le conclusioni sono contrastanti).

Ai fini dell'indennità di malattia il certificato deve essere rilasciato dal "medico curante", che è rappresentato dal (circ. INPS n° 134368 del 28/01/81 e n° 99 del 13/05/96):

Nella sua certificazione (art. 2, L. 29/02/80, n. 33; art. 27, DPR 13/08/81) il medico curante pone in diagnosi una determinata affezione sofferta dal paziente, ovvero ne certifica i sintomi e ne stabilisce una prognosi in giorni, considerando il tempo necessario, presumibilmente, a quella determinata affezione per cessare; il medico curante prescrive inoltre la cura, assumendo la responsabilità per la salute del suo paziente, non avendo alcun obbligo di determinarne, nè in astratto nè in concreto, l'incapacità al lavoro (2-4), mentre il medico di controllo ha di mira esclusivamente quest'ultimo accertamento.

Il medico di controllo, infatti, accerta sugli atti, ovvero con l'esame obiettivo, se l'infermità dichiarata nel certificato di malattia sussiste; stabilisce, inoltre, non già la prognosi clinica della malattia ed il tempo necessario al pz. per la "restitutio ad integrum", bensì la sua rilevanza rispetto all'idoneità al lavoro specifico svolto (5).

Da queste premesse scaturisce, come naturale conseguenza, la possibile discordanza tra la valutazione prognostica del medico curante, basata sui classici parametri di Patologia e Clinica, e quella del medico di controllo, integrata da parametri medico-legali di idoneità al lavoro (6, 7).

Per valutare l'inabilità temporanea assoluta dell'esaminato è perciò necessario che il medico di controllo accerti mediante un’accurata indagine anamnestica le mansioni lavorative realmente espletate dall'interessato, soprattutto in caso di affezioni modeste e settoriali.

Stabilito che la malattia sussiste e che il lavoratore al momento della visita è veramente incapace al lavoro, il medico di controllo ha pure il compito di decidere se la prognosi clinica espressa dal curante sia da confermare, in quanto sovrapponibile alla prognosi medico-legale, o da modificare (art. 4, D.M. 08/01/85).

Mentre le valutazioni circa l'esistenza della malattia si basano, in genere, su una situazione attuale e tangibile, la prognosi è un giudizio formulato per il futuro e, in quanto tale, è suscettibile di rivelarsi poi fallace, potendo avere la malattia nel singolo gli sviluppi più svariati.

Ne consegue che le valutazioni del medico di controllo, per la parte in cui si riferiscono all'esistenza attuale della malattia e dell'idoneità al lavoro, hanno una prevalenza assoluta su quella del medico curante; per la parte in cui si riferiscono alla prognosi hanno una prevalenza solo relativa, basata sul fatto che sono successive a quelle del medico curante, ma poichè sono suscettibili anch'esse di risultare fallaci, possono essere poi infirmate da un ulteriore certificato del medico curante che attesti il perdurare della malattia oltre la data di guarigione indicata nel referto del medico di controllo (8).

Altri Autori (9) interpretano in modo opposto le pronunce in cui la Suprema Corte ha affrontato più o meno indirettamente l'argomento (C. Cass., sez. lav. 11/10/79, n. 5317 - 10/01/84, n. 185 - 01/09/87, n. 7167; sez. pen. 05/09/88, n. 5027; sez. II 8 marzo-4 maggio 1994, n. 5993) con motivazioni invero contraddittorie, riferite ad una normativa non omogenea, negando al medico di controllo la potestà di emettere un giudizio prognostico a distanza..

Sono stati esaminati i 932 referti delle v.m.c. effettuate dai medici delle liste INPS di Bolzano nel secondo semestre 1993, a carico di 804 soggetti ammalati, 99 dei quali hanno subito più di una v.m.c..

Sono stati rilevati l’età dell’assistito al momento della visita, il sesso, i giorni di prognosi espressi sul certificato di malattia sul quale era stato disposto il controllo domiciliare. La patologia è stata codificata scondo la classificazione nosologica prevista per la certificazione di malattia (tabella 1); le attività lavorative, rilevate a posteriori dai fascicoli individuali, sono state classificate con i codici numerici utilizzati per le schede statistiche di inabilità dell’INPS (tabella 2) (circ. INPS n° 1203 E.A.D.- n° 4507 Sn/296; allegato messaggio n° 20997 del 26/03/87).

Gli esiti delle visite mediche di controllo sono stati desunti sia dalle relazioni relative alle visite domiciliari, sia dalla eventuale visita ambulatoriale presso l’U.S.L., prevista in caso di assenza del lavoratore al proprio domicilio.

I casi in cui la mancanza di documentazione, la compilazione incompleta, errata o illeggibile, non hanno consentito il rilievo dei dati di interesse, sono stati raggruppati sotto la denominazione "n.c." (non codificabile).

Il numero modesto di visite mediche di controllo effettuate, rispetto a quello dei certificati pervenuti (oltre 30.000), dipende dalla scarsità di medici iscritti alle liste (due-tre) all’epoca del rilevamento; tale situazione ha condizionato pesantemente la possibilità di un controllo adeguato dell’assenteismo ed ha costretto i medici dell’Istituto a riservare le v.m.c. solo per i casi a prognosi più lunga.

In oltre il 64% dei casi il medico di controllo ha confermato la prognosi indicata nel certificato di malattia, anche se in una sessantina di casi (6,6%) la visita coincideva evidentemente con l’ultimo giorno di malattia; nel 30% dei casi l’assicurato è risultato assente al domicilio indicato, ma di questi solo la metà non ha saputo dare giustificazioni accettabili per motivi sanitari o extrasanitari; solo 25 casi, pari al 2,6%, hanno subito una riduzione di prognosi; il sesso maschile costituisce circa il 58% dei soggetti controllati, l’età media è di poco superiore ai 35 anni, mentri i giorni di prognosi sono stati mediamente intorno a 20 (tabella 3).

I soggetti trovati assenti alla visita hanno ricevuto un invito a visita di controllo presso gli ambulatori delle UU.SS.LL. (tabella 4); quasi il 40% non si è presentato; delle visite eseguite solo il 2,3% ha subito una riduzione della prognosi, mentre per tutti gli altri questa è stata confermata. Gli ulteriori parametri rilevati sono sovrapponibili ai dati generali.

Le patologie che più frequentemente hanno indotto la richesta di v.m.c. (tabella 5) sono risultate le malattie del sistema osteoarticolare e connettivo (36,6%), le patologie post-traumatiche (23,2%) e le malattie psichiatriche (11%).
Facendo un’analisi più dettagliata delle patologie riscontrate alla v.m.c. si possono rilevare i seguenti elementi:
cod. 01) le malattie infettive sono rappresentate in modo veramente esiguo, mentre costituiscono una forte percentuale di tutti i certificati di malattia che pervengono all’Istituto; questa apparente discrepanza dipende dalla prognosi generalmente molto breve, che non consente un controllo adeguato. I casi esaminati sono rappresentati in gran parte da malattie virali (9 casi);
cod. 02) neoplasie in due casi maligne ed in due benigne; le richieste di v.m.c. sono state determinate dalla diagnosi vaga e dalla prognosi lunga risultanti dal certificato di malattia; è la classe con età media relativamente più avanzata;
cod. 03) sono 4 casi di sesso femminile, 2 con diabete mellito e 2 con malattia della tiroide;
cod. 05) in 98 casi si trattava di neurosi, ansia o depressione, in 3 casi psicosi acute, in 4 altre patologie;
cod. 06) vi sono compresi 11 casi con nevriti o radicoliti, 9 con malattie degli occhi e 8 degli orecchi;
cod. 07) in 7 casi l’assenza era motivata da ipertensione arteriosa, in 5 da aritmie cardiache, in 3 da cardiopatia ischemica, quindi da varie altre patologie, come le emorroidi, le flebiti, le varici;
cod. 08) è rappresentato essenzialmente da malattie delle vie aeree superiori ed inferiori;
cod. 09) è costituito da problemi gastroduodenali (21 casi), quindi da malattie del cavo orale, epatopatie ed altre malattie;
cod. 10) in ben 10 casi si trattava di malattie degli organi genitali femminili; negli altri di nefriti e di calcolosi delle vie urinarie;
cod. 13) sono rappresentate in massima parte da patologie del rachide (238 casi) e da artrosinoviti (61 casi);
cod. 14) comprende solo 2 casi di malattie allergiche.
cod. 15) in questo codice sono state raccolte tutte le diagnosi costituite essenzialmente da sintomi soggettivi, quali cefalea, astenia, vertigini, ecc.;
cod. 16) è rappresentato, fra gli altri, da 80 casi di distorsioni articolari, 68 fratture, 49 ferite o contusioni; solo 7 sono risultati i casi di patologie traumatiche con responsabilità di terzi;

Le riduzioni di prognosi sono risultate relativamente più frequenti in caso di malattia dell’apparato cardiovascolare (6,4%), di quello digerente (5,5%) e delle patologie post-traumatiche; sono risultate basse (1,7%) in caso di malattie del sistema osteomuscolare e di malattie neuropsichiatriche (1,9%).
Le assenze alla visita di controllo (30% rispetto al totale), a parte nelle diagnosi costituite da sintomi o segni mal definiti (83%), sono state riscontrate percentualmente più elevate in caso di malattie del sistema nervoso centrale, periferico e degli organi di senso (34%), delle patologie post-traumatiche e dell’apparato digerente (33%).

La codifica delle professioni, pur non essendo sufficientemente fine per consentire un'analisi dettagliata, permette alcune considerazioni.

Nel cod. 1.0 sono compresi insegnanti e dipendenti sanitari, ma la maggioranza è costituita da impiegati tecnici; nell'ambito di queste professioni sono state relativamente poco indagate le patologie osteoarticolari, mentre maggiore attenzione è stata prestata alle forme genito urinarie e legate alla gravidanza; solo in un caso la prognosi è stata ridotta, mentre decisamente sotto alla media sono risultati gli assenti ingiustificati.
Il cod. 2.0 comprende essenzialmente impiegati amministrativi; particolarmente rilevanti sono state le v.m.c. disposte per patologia psichiatrica; 2 sono i casi di riduzione della prognosi, mentre gli assenti ingiustificati sono ancora sotto la media generale.
Il cod. 3.0 è rappresentato essenzialmente da 15 operai agricoli; il 60% delle assenze controllate faceva riferimento a patologia osteoarticolare; in 2 casi è stata ridotta la prognosi.
Nel cod. 4.0 sono considerati operai fonditori, fabbri, meccanici, carpentieri in ferro e saldatori; anche in questo gruppo le v.m.c. sono state motivate in maggioranza da patologia osteoarticolare (52%) e nel 20% delle visite il lavoratore è risultato assente non giustificato.
Il cod. 5.0 comprende, in questo campione, prevalentemente panettieri, pastai e dolciari; le v.m.c. sono state disposte soprattutto per patologia osteoarticolare (39%) e traumatica (29%) oltre che per gli unici 2 casi di malattie allergiche; 2 le riduzioni prognostiche, solo 10 (9%) le assenze ingiustificate.

Il cod. 6.0 è rappresentato quasi esclusivamente da dipendenti dell'edilizia ed è il gruppo professionale più numeroso (31% del totale), per cui la distribuzione dei casi per patologia ed esito di v.m.c. condiziona tutte le medie statistiche; relativamente elevate risultano solo le riduzioni di prognosi (3,7%).

Il cod. 7.0, secondo per numerosità, comprende commessi di negozi, dipendenti di bar ed alberghi; anche in questo caso le distribuzioni, secondo patologia ed esito, sono sovrapponibili alle medie generali.

Il cod. 8.0 rappresenta prevalentemente autisti; la patologia che ha indotto più accertamenti è risultata quella osteoarticolare; anche in questo gruppo percentualmente superiori alla norma sono risultate le assenze ingiustificate.

Gli addetti alle pulizie ed i domestici sono raggruppati nel codice 9.0; tutti i dati statistici si approssimano alle medie generali.

Infine 67 casi (7%) non sono stati codificati per carenza di dati; 13 v.m.c. erano state motivate da "sintomi maldefiniti", 7 da nevralgie; nessun caso si è concluso con una riduzione prognostica, 22 lavoratori (32%) sono risultati assenti ingiustificati, 24 (35%) assenti giustificati per cause sanitarie o extrasanitarie.

Le v.m.c. disposte dai datori di lavoro sono risultate 105 (tab. 7); per quanto riguarda gli esiti, nettamente più elevati rispetto alla media generale sono risultati gli assenti ingiustificati (38%).

La malattia in atto consiste in una modificazione peggiorativa dello stato di salute (anormalità), che comporta l'instaurazione di processi attivi, reattivi e riparativi (evolutività) e determina disturbi locali o generali psico-somatici (disfunzione); oltre ai 3 elementi essenziali se ne distinguono 2 consequenziali quali il ricorso alle cure, compresi il riposo, i regimi speciali e la convalescenza, e la ripercussione sulla vita di relazione, che impedisce o limita l'espletamento delle attività lavorative e di quelle sociali in genere, determinando una inabilità di durata varia (10).

Ai fini del diritto alla relativa indennità, si definisce malattia l'evento morboso che comporta incapacità al lavoro (circ. INPS n. 134368 del 28.01.81 e n. 48 del 22.02.93).

Le visite mediche di controllo sono accertamenti medico-legali svolti dai sanitari di Enti Pubblici, a rapporto di impiego o di servizio, sullo stato di malattia dei lavoratori dipendenti, richiesti dall'INPS o dal datore di lavoro (in quanto tenuti al pagamento, rispettivamente, dell'indennità di malattia e dell'integrazione della stessa) ai sensi dell'art. 5 dello Statuto dei Lavoratori e dell'art. 1 del DM 15/07/86.

La v.m.c. si può concludere essenzialmente con quattro esiti (11):

Con essa il medico di controllo convalida la sussistenza della malattia e l'inabilità al lavoro, già certificate dal curante, ed esclude tale periodo confermato da eventuali applicazioni di sanzioni per successive v.m.c.

Il medico di controllo ha anche la facoltà di prolungare la prognosi, tuttavia il lavoratore dovrà farsi rilasciare il certificato di continuazione di malattia dal proprio medico di base, non essendo il referto di controllo un documento idoneo di certificazione, in quanto non rilasciato da un "medico curante".

Il lavoratore può eccepire il proprio dissenso nel referto medico, ed essere invitato a visita dal coordinatore sanitario INPS; più spesso il lavoratore si fa rilasciare dal proprio medico un nuovo certificato di continuazione di malattia che supera la prognosi indicata dal medico di controllo. In tali circostanze il medico dell'Istituto deve valutare se il nuovo certificato riporta in diagnosi nuovi elementi insorti successivamente alla v.m.c. o non segnalati dal medico di controllo, che facciano ritenere prevalente il nuovo giudizio del medico curante. In caso negativo va inviata, a cura dell'Ufficio Liquidazione Prestazioni Temporanee, la lettera di cui all'allegato 8 della circ. INPS n. 48 del 22/02/93. In tutti i casi è buona norma sottoporre l'assistito ad una visita ambulatoriale, sia per verificare l'eventuale emissione di certificati compiacenti, sia per evitare contenziosi basati su errori di diagnosi e valutazione dei medici di controllo.

Per essere sanzionabile (art. 5, ultimo comma, L. 638/83) l'assenza deve essere ingiustificata ed intervenuta durante le fasce orarie di reperibilità. Vale come assenza anche la mancata presentazione a visita dal coordinatore sanitario INPS in caso di dissenso sulla riduzione di prognosi (in tale circostanza la ripresa del lavoro non va invece considerata assenza).

La sanzione per la 1a assenza consiste nella perdita sia dell'indennità di malattia (INPS), sia della retribuzione integrativa (datore di lavoro), nonchè degli eventuali assegni per il nucleo familiare (v. T.U. A.F., art. 16) e nel mancato accredito dei contributi figurativi per i primi 10 gg. di malattia; se il lavoratore si è recato a visita ambulatoriale ed ha ottenuto la conferma della prognosi, la sanzione può colpire solo i giorni antecedenti alla visita fino al massimo di dieci. Qualora il lavoratore risulti assente ingiustificato anche alla 2a visita di controllo, la sanzione va applicata nella misura del 100% per i primi 10 giorni di malattia e del 50% fino a conclusione del periodo di malattia o fino a nuova v.m.c.

Se, perdurando la medesima malattia, il lavoratore risulta assente ingiustificato anche ad un 3° controllo, viene sospesa l'indennità a carico dell'INPS dalla data di tale assenza (Sentenza della Corte Costituzionale n 78 del gennaio 1988 recepita nella Del. C.d.A. n. 127 del 01/07/88, circ. INPS n° 166 del 26/07/88).

A questo proposito va tuttavia segnalato che con sentenze n. 1942/90 e 4940/94 la C. di Cassazione ha impedito l'applicazione delle sanzioni a malati trovati assenti ad una seconda visita di controllo avvenuta durante il periodo di prognosi già confermato dal medico che effettuò la prima visita di controllo, benchè la stessa Corte Suprema abbia sempre ritenuto l'ammissibilità di ulteriori visite di controllo e, conseguentemente, l'obbligo del lavoratore di continuare a rendersi reperibile durante le fasce orarie convenzionalmente stabilite anche dopo una prima v.m.c. (Cass. 30.10.1989, n. 4538).

Subisce la perdita del trattamento economico di malattia dalla data dell'irreperibilità fino a quando non segnala l'indirizzo mancante o incompleto (Circ. INPS n. 38 PMMC - n. 1714 ASMM/76 del 26/03/87; Del. C.d.A. dell'INPS n° 127 del 01/07/88; Circ. INPS n. 129 del 06/06/90).

Le v.m.c. analizzate, in presenza di una riduzione di prognosi in appena il 2,7% dei casi, troppo bassa e legata alla scarsa esperienza dei medici che si sono alternati nell’attività, conservano un residuo possibile effetto deterrente sull'assenteismo solo nella verifica della presenza/assenza domiciliare dell'ammalato, che esula dal carattere professionale dell’accertamento.

E' già stata sostenuta l'opportunità di inviare al domicilio del lavoratore personale amministrativo che provveda al controllo della presenza dell'assistito e ad un eventuale invito a visita ambulatoriale (12). Secondo la normativa vigente ciò non è ammissibile in quanto l'obbligo delle fasce di reperibilità è stabilito al solo fine di porre il datore di lavoro e l'INPS nelle condizioni di effettuare i controlli dello stato di malattia, non per imporre all'ammalato un riposo ed una cura intensivi per un rapido recupero della capacità lavorativa. E' prevista la sospensione del diritto all'indennità di malattia (circ. INPS n. 134368, punto 14.1, lett. D) per l'assistito che non osservi, senza giustificato motivo, il divieto di uscire di casa prescritto dal medico, o compia atti che possono pregiudicare il decorso della malattia: mentre la prima circostanza è ormai eccezionale, la seconda è di assai difficile dimostrazione.

Lo stato di malattia è infatti generalmente compatibile con l'espletamento di alcune esigenze familiari o sociali, quando addirittura non trae beneficio, almeno ipotetico, dallo svago o dal cambiamento d'ambiente o di clima. Non sussistono pertanto neppure i presupposti sanitari, salvo le forme febbrili o alcune patologie osteoarticolari, che impongano di trascorrere l'intero periodo di malattia al proprio domicilio. Frequente è perciò la segnalazione di un cambio di indirizzo, vuoi per rientrare al domicilio abituale quando la malattia è iniziata altrove, vuoi per l'opportunità di recarsi, durante la malattia, in località diverse (circ. INPS n. 38 P.M.M.C., n. 1714 A.S.M.M./76 del 26/03/87). In questi casi il medico di sede deve valutare "a posteriori" se il trasferimento ha pregiudicato il decorso della malattia stessa ai fini dell'applicazione della relativa sanzione (nota Area A.S.M.M./P.M.M.C., n. 390801 del 19/02/86).

L'attuale richiesta di un numero di v.m.c. pari ad oltre il 20% dei certificati non scaduti è largamente superflua per un controllo accurato del fenomeno, rischiando anzi, in varie occasioni, la degenerazione verso una inutile fiscalità, con evidente ricaduta negativa sull’immagine dell’Istituto.

L'esperienza conseguita ha permesso di individuare situazioni particolari ricorrenti, in cui vengono a mancare alcuni elementi essenziali o conseguenziali della malattia; in tali evenienze non è stato sempre omogeneo il comportamento dei medici incaricati:

1) Assenze per malattia basate esclusivamente sulla soggettività del paziente come dolore, torpore, parestesie, senso di vertigine, cefalea, fosfeni, acufeni, astenia, dispepsia, ecc. In tutti questi casi si deve valutare l'impatto con l'attività lavorativa (es.: vertigini in soggetto che deve salire su impalcature), ma verificata l'assenza di limitazioni funzionali che contrindichino il lavoro, sarebbe opportuno invitare il soggetto a riprenderlo.

2) Soggetti, che dopo un episodio con i sintomi di cui sopra si assentino "in attesa di esami"; nelle condizioni di cui al punto 1) devono essere avviati al lavoro; potranno recarsi alla visita o all'esame specialistico il giorno prenotato (può essere sufficiente anche un breve permesso) e dovrà essere il presidio sanitario presso cui si recano a certificare l'assenza per la prestazione.

3) Stati di "ipertensione arteriosa", "ipotensione arteriosa", "diabete mellito", ecc. potranno comportare l'astensione dal lavoro solo in circostanze di particolare scompenso, altrimenti sono efficacemente curabili anche durante l'attività lavorativa.

4) Patologie cronicizzate ormai da anni, come artrosi, bronchite, cardiopatie, ecc., se non sono in evidente fase di riacutizzazione, suffragata da un preciso riscontro obiettivo o da accertamenti documentati, non determinano lo stato di malattia che si vuole tutelare; dovrà essere valutata con gli interessati l'opportunità di un eventuale cambio di mansioni (serve l'intervento del datore di lavoro) o di lavoro (può essere utile il riconoscimento dell'invalidità civile), ma devono essere invitati a riprendere la loro attività.

5) Patologie neuropsichiatriche di modesta entità, come neurosi ansioso-depressive, in assenza di precedenti rilevanti e di controlli e terapie specialistiche, talvolta sono espressione di conflitti nell'ambito lavorativo (malattie preannunciate), che possono emergere dall'anamnesi o da una segnalazione del datore di lavoro; vanno risolte coinvolgendo il medico di base.

6) Soggetti licenziati che vogliono godere dei "6 mesi di malattia", per un errato concetto di tutela assicurativa, di "diritto"; in questi casi deve essere fermamente interrotta la malattia mentre gli assicurati devono essere invitati a presentare eventualmente domanda di disoccupazione.

7) Periodi di convalescenza dopo patologie importanti (frequenti le post-traumatiche), o ricoveri ed interventi chirurgici non possono essere abnormemente prolungati per l'inefficienza del Servizio Sanitario Nazionale (ad es., ciclo di ginnastica o terapia fisica programmati solo a distanza di mesi).

8) Sec la circ. INPS n. 134381 A.G.O./246 del 04/12/81, rientrano nell'indennità di malattia tutti i casi in cui l'allontanamento dal lavoro sia disposto dall'Autorità sanitaria per esigenze di profilassi, ed il lavoratore necessiti di assistenza medica con somministrazione di mezzi terapeutici. è questa l'ipotesi del portatore sano di agenti infettivi, addetto a lavorazioni alimentari, che talvolta può essere tenuto semplicemente in osservazione senza alcuna somministrazione farmacologica. Mancano gli elementi essenziali della malattia, ma non è stata prevista una specifica tutela alternativa; la circolare esonera gli interessati dalle sanzioni previste per l'eventuale ritardato inoltro della documentazione di interesse, non fa cenno invece sull'obbligo di reperibilità per v.m.c., che d'altronde non possono certo evidenziare segni di patologia in atto, mentre il provvedimento dell'Autorità pubblica sanitaria è motivata da riscontri laboratoristici ineccepibili. Le singole fattispecie vanno seguite essenzialmente per evitare inutili prolungamenti dell'interruzione dal lavoro.

9) Analogamente fuori tutela sono i casi di trattamento medico ai soli fini estetici (chirurgia plastica, liposuzione, ecc.) o i cicli di fisiochinesiterapia in assenza di una situazione clinica acuta che determini incapacità lavorativa (Circ. INPS n. 145 del 28 giugno 1993).

10) La Delibera n. 16 del 27.01.84 del C.d.A. dell'INPS ha stabilito che il trattamento di malattia è dovuto anche per gli eventi morbosi comportanti incapacità lavorativa, procurata da mancato suicidio o dall'assunzione di sostanze stupefacenti o abuso di alcoolici (circ. INPS n. 134414 del 01.03.84), mentre sono escluse le malattie provocate da fatti dolosi del lavoratore stesso, debitamente accertati e documentati.

Lo scopo a cui tende l'assicurazione di malattia è quella di fornire all'assicurato infermo:

1) i mezzi che gli consentano il più soddisfacente e rapido possibile ristabilimento delle condizioni fisiche;

2) l'erogazione delle prestazioni economiche, destinate a sopperire, almeno in parte, alla perdita del salario (art. 2110 c.c.).

Perchè dia diritto all'indennità giornaliera, occorre che l'infermità abbia CARATTERE GENERICO: è generica ogni malattia che non costituisce oggetto di una particolare assicurazione sociale, quali sono quelle contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali e contro la tubercolosi. La necessità della distinzione da quest'ultima forma di assicurazione sociale sussiste anche dopo che, con la riforma sanitaria, l'indennità giornaliera per le malattie generiche è stata attribuita allo stesso Ente (INPS) competente in materia di prestazioni antitubercolari, giacchè si tratta di prestazioni sottoposte a diverse discipline normative circa i requisiti a cui sono subordinate, i periodi ed il "quantum" di erogazione.

La possibilità di interferenza con l'INAIL deriva dal fatto che sono a carico tale Istituto non solo le fasi iniziali, in cui sono definite le rendite per infortuni sul lavoro e malattie professionali, ma anche tutti i casi di ricadute (riacutizzazione dei postumi, o loro complicanze) entro 10 anni dalla costituzione della rendita, per gli infortuni e 15 anni per le malattie professionali, escluse la silicosi e l'asbeStosi che sono SEMPRE a carico INAIL (circ. INPS 8 agosto 1985, n. 10 PMMC - n. 10940 O. - n. 366 B. n. 552 ASMM/178. n. 48 INAIL). I casi che più facilmente sfuggono al controllo sono:

A) L'esame tempestivo della certificazione di malattia da parte dei medici dell'Istituto rappresenta un elemento determinante per l'efficacia dei controlli, soprattutto nei confronti di "assenteisti inveterati", che utilizzano spesso certificati ripetuti a prognosi breve; purtroppo l'attuale sistema di gestione della certificazione di malattia da parte dell'INPS, non permette il riscontro immediato di tutti i precedenti di un assicurato (l'acquisizione ottica avviene con un ritardo medio di un mese e più), per cui parte dell'efficacia dei controlli vien meno fin dall'inizio. E' indispensabile, nei casi più eclatanti, predisporre la v.m.c. anche su certificati scaduti, previa conferma telefonica da parte del datore di lavoro che perdura l'assenza del lavoratore (circ. INPS n. 7 del 05/01/95).

B) In presenza di prognosi superiori a due settimane la v.m.c. dovrebbe essere disposta solo dopo 8-10 giorni al fine di mettere il medico di controllo nelle migliori condizioni per stabilire una prognosi definitiva.

C) In presenza di RCT o competenza INAIL l'assistito non va lasciato a se stesso nella erronea convinzione che, comunque non costerà nulla all'Istituto; infatti in entrambi i casi la durata della malattia viene stabilita a posteriori, in base alle durate medie comuni dei traumi, per cui il risarcimento o l'indennizzo possono coprire solo parte del periodo di malattia indennizzata. E' indispensabile pertanto l'esecuzione di v.m.c. a cadenza quindicinale e quando la malattia si prolunga oltre i tempi fisiologici, può essere utile una visita ambulatoriale da parte del primario o di un suo delegato.

D) I Direttori delle S.A.P. dovrebbero rilasciare ad ogni medico di lista una dichiarazione scritta, attestante che gli stessi operano per conto dell'Istituto, sia per rafforzare le ragioni dell'INPS in ambito giudiziario in seguito ad eventuale rifiuto del lavoratore a sottoporsi al controllo medico, sia per impedire illeciti scambi di visite tra medici, noncuranti di graduatorie o di incompatibilità.

E) Vanno indette periodicamente delle riunioni con i medici di lista con il duplice scopo di fornire una prima istruzione ai neoincaricati ed i dati relativi all'andamento delle v.m.c. nell'ultimo periodo, predisposti in collaborazione con l'Ufficio Liquidazione Prestazioni Temporanee (n. di certificati pervenuti, n. di visite eseguite, esiti delle stesse distinti in riduzione prognosi, assenza ingiustificata o giustificata, costo complessivo delle v.m.c. del periodo, recupero economico potenziale o reale), al fine di un coinvolgimento anche di tali medici negli obietti dell'Istituto e di una maggiore motivazione operativa.

In tale sede vanno affrontati argomenti di carattere generale o chiariti dubbi sollevati dagli interessati, mentre per eventuali precise contestazioni a singoli medici (incompleta o incongrua compilazione dei mod. VMC/REF, conclusioni immotivate, inosservanza delle norme deontologiche, atteggiamento scorretto nei confronti dell'assistito) vanno predisposti incontri riservati.

Talvolta risulta utile segnalare casi molto sospetti, già al momento dell'assegnazione del controllo da effettuare, e concordare a quali possibili conclusioni deve tendere la visita, fermo restando che la decisione finale spetta solo al medico di controllo.

Viceversa non appare professionalmente dignitoso richiedere più v.m.c. da eseguire in giorni consecutivi, nel tentativo di sorprendere l'assistito fuori domicilio durante le fasce orarie: è questa una tecnica talvolta efficace, posta in essere dai datori di lavoro, ma evidentemente ha i presupposti di una eccessiva fiscalità che potrebbe nuocere all'immagine dell'Istituto ed alla professionalità dei medici.

F) I referti delle v.m.c. devono essere sottoposti al visto del medico di Sede con la massima tempestività, da questi infatti dovrà emergere l'eventuale necessità di contattare il medico curante o di controllo o il datore di lavoro, ovvero di predisporre una nuova v.m.c. domiciliare o ambulatoriale.

G) Il medico curante stabilisce generalmente con i suoi assistiti un delicato rapporto di fiducia e di stima reciproche, volto essenzialmente alla tutela della salute, rapporto che non è sempre conciliabile con un rigido atteggiamento tecnico fiscale nella fase di certificazione della malattia (4). Poichè le controversie sorgono soprattutto nei casi con sintomatologia prevalentemente o unicamente soggettiva, non dimostrabile neppure con la sofisticata semeiotica della Medicina moderna, il medico che rilascia il certificato di diagnosi dovrebbe opportunamente premettere "riferita" al sintomo dichiarato (astenia, cefalea, ecc.) ed aggiungere eventualmente quelle notizie storico-cliniche, di sua conoscenza, che giustificano la diagnosi (in soggetto con attività gravemente usurante, già accertata e definita con ricovero ospedaliero, ecc.) (13).

I medici curanti dovrebbero quindi essere interpellati sia in presenza di certificati irregolari, soprattutto se incompleti nella diagnosi ("vedi precedenti") o illeggibili, in quanto potrebbero indurre la richiesta di v.m.c. anche per affezioni gravissime, sia per fronteggiare in collaborazione casi particolari di assenteisti, che lo stesso medico curante, da solo, non è in grado di contrastare efficacemente.

è auspicabile che il referto di v.m.c. contempli anche una copia da inviare al medico curante, per conoscenza.

H) è indispensabile la partecipazione del medico di Istituto ad eventuali contenziosi giudiziari in ordine a tutte le problematiche che scaturiscono dalle v.m.c. effettuate, quali il giudizio medico sul motivo di giustificazione delle assenze addotto, l'applicabilità della sanzione quando la visita ambulatoriale successiva ha confermato l'inabilità temporanea del lavoratore, la prevalenza di giudizio prognostico del medico di controllo o del medico INPS rispetto a quello del medico curante.

Escludono l'applicablità delle sanzioni ex art. 5 della L. 11 novembre 1983, n. 638 (Circ. INPS n. 134421 A.G.O. - n. 10876 O. - n. 117 G.L.S.M.M. - n. 949 E.A.D./183 del 08.08.84; Delibera C.d.A. INPS n. 99/1984):

Nel concetto di "visite" , non sono più contemplate quelle medico-generiche (Circ. INPS n. 2 P.M.M.C./84 del 11/04/85) salvo i casi di urgenza o di orario d'ambulatorio totalmente sovrapposto alle fasce di reperibilità.

Le possibili prestazioni comprendono anche:

Le circostanze devono essere dimostrate con copia della documentazione stessa o da una attestazione (giorno e ora) del medico rilasciata in occasione della visita (non a posteriori come giustificazione),

Sono comprese anche prestazioni non strettamente specialistiche (es. terapia iniettiva) effettuate presso poliambulatori pubblici o autorizzati dall'Azienda Sanitaria. Il lavoratore è tenuto a farsi rilasciare dalla struttura stessa una dichiarazione della prestazione fornita sempre con il giorno e l'ora di effettuazione.

La giustificazione più frequente per la mancata presentazione a visita medica di controllo ambulatoriale è l'impossibilità addotta dal lavoratore di lasciare il proprio domicilio per motivi di salute; la giustificazione, oltre alla attestazione scritta da parte del medico curante, richiede la preventiva comunicazione (anche telefonica) della causa ostativa alla sede della visita ambulatoriale (Circ. INPS n. 2 P.M.M.C./84 del 11/04/85).

Come motivo di giustificazione particolare delicatezza riveste la valutazione delle malattie neuro-psichiatriche; in alcuni casi addirittura lo stesso medico curante, estensore del certificato di malattia, aggiunge la dizione "può uscire".

Il problema è stato oggetto di attenta considerazione nella lettera "riservata" n. 390800/A.S.M.M. - 40/1/4234/A.P.M.M.C. del 27/2/1986, inviata ai dirigenti le Sedi Regionali, Provinciali e Zonali; in essa, ribadito che lo spirito della norma di legge "non consente deroghe, con riguardo alla natura della infermità e che le esigenze terapeutiche specifiche di chi è affetto da malattie nervose non sono di massima compromesse dal divieto di uscire di casa in due brevi intervalli della giornata", viene ammesso che "tuttavia esistono casi particolari di turbe nervose per i quali il divieto di uscire non costituisce una semplice remora, ma può determinare nell'ammalato pericolose, gravi reazioni emotive, pregiudizievoli anche sotto il profilo terapeutico".

La certificazione deve dimostrare:

Le malattie che possono giustificare l'assenza a visita di controllo sono naturalmente:

- le forme psicotiche, sia dissociative in fase produttiva, sia ciclotimiche in fase depressiva o maniacale;

- le neurosi fobiche-ossessive, quando proprio l'oggetto della fobia o il rituale ossessivo impediscono il rispetto delle fasce di reperibilità.

- Le forme ansioso-depressive, a parte la necessità di ricorso allo specialista, sono di norma compatibili, salvo rare eccezioni, da valutare caso per caso, con l'obbligo della reperibilità.

Casi dubbi possono eccezionalmente essere sottoposti alla valutazione dell'Area Sanitaria in D.C., corredati di ogni utile documentazione.

Infine può essere giustificata la ritardata trasmissione del certificato medico quando l'assistito è affetto da patologia flogistica acuta febbrile, da compromissione della deambulazione (fratture, distorsioni, artriti, ecc.), da inibizione della volontà (psicosi o gravi neurosi acute, tossicodipendenze, ecc.), associata allo stato di "single" o assimilabile (conviventi handicappati, ecc.).

Le richieste di visita disposte dall'ufficio o pervenute dai datori di lavoro vanno affidate al medico della lista possibilmente entro le ore antimeridiane della giornata; il medico è tenuto ad eseguire il controllo entro la giornata successiva.

La v.m.c. non è un atto richiesto dall'ammalato e non è da questi accettato di buon grado; è pertanto necessaria la massima cortesia e pazienza. Il medico di controllo deve qualificarsi mostrando il tesserino dell'Ordine dei medici e la eventuale dichiarazione rilasciata dal Direttore di Sede che attesti l'attività di controllo svolta per conto dell'INPS.

In caso di rifiuto del lavoratore a sottoporsi alla visita, senza giustificato motivo, è prevista la sospensione del diritto all'indennità (circ. INPS n. 134368/A.G.O./14 del 28/01/81, punto 14.1, lett. B).

Il medico è tenuto a redigere il modulo VMC/REF a copie multiple, costituito da varie sezioni:

GENERALITà: sono dati identificativi dell'ammalato; è indispensabile trascrivere gli estremi del documento d'identità, senza i quali la v.m.c. non ha valore in un eventuale contenzioso giudiziario.

RELAZIONE MEDICA:

a) notizie generali: riportare se l'assistito è titolare di rendita INAIL e per quale patologia, anche se di vecchia data; (es.: INAIL 18% dal '78 per frattura della gamba dx)

b) tipo di lavoro: non basta la categoria lavorativa (es.: impiegato, operaio, manovale, ecc.), ma è opportuna una breve descrizione delle mansioni specifiche (es.: vernicia maniglie, carica e scarica pacchi pesanti, ecc.);

c) anamnesi: sono sufficienti i ricoveri ospedalieri o le patologie gravi; della patologia in corso vanno eventualmente descritte le modalità di insorgenza (es.: caduta in casa, incid. stradale da solo, ustionato come pompiere volontario, ecc.) da valutare ai fini di una possibile surroga (Circ. INPS n. 134368 A.G.O./14 del 28/01/81, n. 2747 O. - n. 42 P.M.M.C. - n. 28 A.S.M.M. - n. 856 Rg. - N. 410 B./122 del 09/05/87 e n. 145 del 28/06/93);

d) esame obiettivo: può bastare quello finalizzato a ricercare i segni della malattia in atto; solo se l'assistito dà segno di gradire la visita, questa può essere allargata agli organi principali;

e) terapia in corso: dal nome commerciale dei prodotti e dal numero di assunzioni al giorno è possibile giudicare se il trattamento è congruo e se la prognosi va confermata o meno; talvolta dai farmaci prescritti è possibile intuire patologie in atto che non sono note all'interessato;

f) indagini diagnostiche effettuate e loro esito: sono sufficienti notizie sulle conclusioni (es.: TAC 10.10.93 = E.D. L4-L5; ematoch. 11.10.93 = creatininemia 1,8 azotemia 74);

g) indagini da effettuare: sono le indagini già programmate, ma non ancora espletate per i tempi di attesa;

h) diagnosi: deve puntualizzare le limitazioni funzionali riscontrate (es.: lombosciatalgia destra con modesta rigidità del rachide; flogosi delle prime vie aeree attualmente senza febbre); in caso di assenza di ogni patologia in atto può essere adeguato indicare "guarito".

i) Giudizio medico legale: può contenere il parere prognostico del medico ai fini della ripresa della attitudine lavorativa (es.: patologia ancora in fase florida, probabile prolungamento della prognosi, opportuna nuova v.m.c. fra 5-7 gg; patologia ormai cronicizzata e scarsamente modificabile; ecc.).

l) Codice nosologico: va riportato il codice della classificazione nosologica per la certificazione di malattia introdotto appositamente per i medici curanti con il nuovo certificato di malattia.

1) "è stato da me visitato e giudicato in condizioni di riprendere il lavoro il ...": se la visita non ha accertato l'esistenza della patologia diagnosticata dal medico curante, (malattia esaurita) ovvero la patologia accertata non impedisce la specifica attività lavorativa, il medico di controllo invita il lavoratore a riprendere il lavoro dal giorno successivo (per alcune categorie di lavoratori i giorni festivi sono indennizzabili, per particolari lavori sono previsti turni anche festivi).

2) "è stato da me visitato e giudicato in condizioni di non poter lavorare: prognosi da oggi a tutto il ...": può essere confermata la prognosi del medico curante, ovvero può essere ridotta o prolungata (v. introduzione - nozione di medico curante); in tutti i casi è apprezzabile un parere personale nel giudizio medico legale. Poichè la giurisprudenza è orientata ad escludere dalle sanzioni i periodi di prognosi già confermati, nelle forme con prognosi particolarmente lunghe può essere opportuno confermarla solo parziale (10-15 gg.) spiegando al paziente che dovrà eventualmente inviare un nuovo certificato di malattia. In questo modo è possibile eseguire una successiva v.m.c. ed applicare eventuali sanzioni da questa scaturite.

3) "L'incapacità lavorativa è stata causata da": come già chiarito in premessa, vanno indicati i casi di infortunio sul lavoro (I) e malattia professionale (P) o le loro ricadute; sarà poi compito dell'Ufficio Prestazioni INPS verificare se sono trascorsi rispettivamente i 10 o 15 anni dalla costituzione della rendita. (R) va barrata in caso di responsabilità civile di terzi (es. tipico è l'incidente stradale, ma vi possono essere anche lesioni dolose), oppure per infortuni occorsi durante attività di volontariato (es.: pompiere volontario che si ustiona, volontario per la ricerca di dispersi in montagna che si infortuna, ecc.).

è evidente che tutte queste notizie emergono durante l'inchiesta anamnestica della relazione medica.

Il quadro A richiede sempre la firma del lavoratore e le sue eventuali contestazioni del giudizio prognostico (è forse meglio per il medico di controllo suggerire la formula della contestazione piuttosto che inoltrarsi in polemiche con l'assistito).

Il rifiuto di firmare per presa visione equivale al disaccordo. In caso di contestazioni va lasciato un invito a visita dal primario INPS o da un suo delegato.

Prevede varie possibilità, quali l'assenza del lavoratore, l'indirizzo errato, ecc.

Talvolta l'ammalato contesta l'operato del medico di controllo mettendo in dubbio il fatto che abbia suonato il campanello o che abbia lasciato l'invito a visita, ecc.; in tutti questi casi vale quanto attestato dal medico perchè pubblico ufficiale.

Anche se non condivide l'iter diagnostico-terapeutico seguito dal medico curante non deve esprimere al paziente giudizi in merito; se ne ravvisasse la necessità e l'urgenza può contattare direttamente il medico curante.

Al termine della visita deve consegnare copia del referto al lavoratore, trattiene per sè la copia da allegare alla richiesta di liquidazione degli onorari e fa recapitare alla S.A.P. o C.O. le copie per l’INPS e per il datore di lavoro.

L'indennità di malattia comporta elevati oneri finanziari per la Società ed è quindi ampiamente giustificato un controllo della sussistenza dello stato di malattia e di inabilità temporanea al lavoro; tale controllo non può prescindere dalla disponibilità di personale amministrativo e medico, di strumentazione avanzata e di interventi legislativi.

Nel recente passato l'esame tempestivo della certificazione di malattia, già ordinatamente inserita nei fascicoli personali, era considerato un elemento determinante per l'efficacia dei controlli; oggi le modalità di acquisizione della certificazione a lettura ottica (o manuale) produce delle schede informatiche individuali con un scarto dalla correntezza di alcune settimane, inoltre la disponibilità presso ciascun Centro Medico Legale di un solo terminale collegato al sottosistema AS/400 di S.A.P., utilizzato già massivamente per tutte le procedure sanitarie di invalidità/inabilità, rende aleatoria quali/quantitativamente la verifica dei precedenti di malattia dei lavoratori.

La ritardata acquisizione dei certificati dipende più da una inadeguata organizzazione del lavoro che da carenza di personale, come dimostra la relativa stabilità della giacenza.

Per rendere più incisive le richieste di v.m.c., il certificato di diagnosi dovrebbe riportare chiaramente anche le mansioni alle quali è adibito il lavoratore, stante l'inabilità temporanea specifica alla base della prognosi medico-legale.

La v.m.c. è una prestazione particolarmente difficile (13) perchè eseguita in un rapporto di diffidenza, senza la necessaria collaborazione da parte dell'ammalato, del quale sono ignoti al medico di controllo i precedenti clinici, limitata dai tempi ristretti delle fasce di reperibilità, priva di documentazione sanitaria e conclusa senza l'ausilio di accertamenti strumentali; perciò richiede notevole professionalità ed esperienza, qualità difficilmente conciliabili con il reclutamento di giovani medici disoccupati, in continuo elevato ricambio per la precarietà del lavoro, la scarsa gratificazione economica e professionale, l'elevato rischio di infortuni (14).

A questi motivi, probabilmente, è legata la scarsa efficacia delle v.m.c. in termini di riduzione di prognosi, riscontrata nel periodo preso in esame, rispetto ad altri dati pubblicati, relativi soprattutto a v.m.c. delle UU.SS.LL. eseguite da medici con esperienza già consolidata (15, 16).

Viene considerato obbligo convenzionale per il medico di controllo, prestare un’attività efficiente, efficace e di qualità (D.M. 18 aprile 1996) monitorata mediante indici di avviamento al lavoro, di riduzione o conferma della prognosi (circ. INPS n° 7 del 05/01/95). Purtroppo presso le rare Sedi dove i pochi medici di lista disponibili consentono di effettuare solo parte degli accertamenti richiesti è sconveniente ridurre ulteriormente il loro numero.

Nel periodo esaminato, anche gli accertamenti eseguiti presso le UU.SS.LL. a carico dei soggetti trovati assenti, non si sono dimostrati efficaci in termini di riduzione di prognosi, tuttavia l’effettuazione di tali visite presso i gabinetti diagnostici dell’Istituto (art. 9 D.M. 18 aprile 1996) rischia di portare alla paralisi operativa le Sedi sprovviste di un numero sufficiente di medici per fronteggiare una attività solo parzialmente prevedibile e programmabile.

Risulta chiaro che solo un servizio medico-legale del territorio, con impostazione metodologica univoca e costante aderenza alle norme ed all'esigenza giuridica, può essere in grado di affrontare in modo equilibrato il problema dell'assenteismo, demandando al medico di fiducia il compito di diagnosticare il processo morboso e di esprimere una prognosi di presumibile durata dello stesso ed al medico del servizio di medicina legale quello di formulare il giudizio sulla incapacità o meno al lavoro specifico (4).

Grazie all'elevato livello di informatizzazione raggiunto anche per la trattazione della certificazione di malattia, potrebbero essere forniti periodicamente alcuni dati statistici generali e dettagliati (giornate lavorative perse, v.m.c. effettuate e loro esito, costi dell'indennità di malattia e delle v.m.c., entità dei recuperi per riduzione di prognosi o sanzioni applicate), fondamentali per il coordinamento delle v.m.c. ed un controllo consapevole del fenomeno malattia, inteso nella sua globalità.

Prendendo spunto dall'esame dei dati relativi alle visite mediche di controllo eseguite nel secondo semestre del 1993 dai medici della lista INPS nella provincia di Bolzano, vengono analizzate le fonti normative del servizio, le basi medico-legali e le modalità operative per organizzarlo e renderlo efficiente. Sono state riportate le acquisizioni derivate dall'esperienza, quale orientamento sia per il medico INPS sia per il medico di controllo, con l'obiettivo di alimentare il dibattito ed il confronto sull'argomento, indispensabile per migliorare ed uniformare ovunque la qualità del servizio.